こんな時はどうする?

医療費が高額になった

医療費の自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた額について後で高額療養費などが支給されます。
この支給については給付の対象者を健康保険組合が確認して自動的に行いますので、ご本人から申請していただく必要はありません。
(ただし、自治体からの医療費助成制度がある場合は、二重払いを防ぐため適宜照会をさせていただきます。未就学児のお子様などは確認後にお支払をいたします。)

一定額(自己負担額)とは?

■70歳未満の方の場合

区分 一定額(自己負担限度額)
区分ア 標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
<多数該当: 140,100円>
区分イ 標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
<多数該当: 93,000円>
区分ウ 標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数該当: 44,400円>
区分エ 標準報酬月額26万円以下 57,600円
<多数該当: 44,400円>
区分オ 市町村民税非課税者 35,400円
<多数該当: 24,600円>

※「区分ア」または「区分イ」の方は、住民税非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」となります。

■70歳~74歳までの方の場合

※平成30年8月診療分より

区分 負担割合 外来(個人)
自己負担限度額
外来+入院(世帯)
自己負担限度額
現役並み所得Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上)
3割 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
<多数該当: 140,100円>
現役並み所得Ⅱ
(標準報酬月額53万円~79万円)
3割 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
<多数該当: 93,000円>
現役並み所得Ⅰ
(標準報酬月額28万円以上~50万円)
3割 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数該当: 44,400円>
一般
(標準報酬月額26万円以下)
2割 18,000円
(年間上限
144,000円)
57,600円
<多数該当:
 44,400円>
低所得者Ⅱ
(被保険者が市区町村民税非課税)
2割 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(世帯の所得が一定以下)
2割 15,000円

※平成29年8月診療分より

区分 外来(個人)
自己負担限度額
外来+入院(世帯)
自己負担限度額
現役並み所得
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数該当: 44,400円>
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
<多数該当: 44,400円>
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

※平成29年7月診療分まで

区分 外来(個人)
自己負担限度額
外来+入院(世帯)
自己負担限度額
現役並み所得
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数該当: 44,400円>
一般
(標準報酬月額28万円未満)
12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

高額療養費の算定は、(1)各診療月(2)1人ごと(3)各病院ごと(入院・外来別、医科・歯科別など)に行われます。

※現役並み所得の方は、住民税非課税に該当しても区分は現役並み所得となります。

付加給付制度

当組合では、独自の給付制度(付加給付制度)を設けておりますので、自己負担額が40,000円を超えたときは、その超えた額が、「一部負担還元金等(付加金)」として給付されます。
お支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書(レセプト)」をもとに計算し、原則自動的に行いますので、ご申請の必要はありませんが、おおよそ診療月の3ヵ月目以降になります。

※入院時の食事代、差額ベッド代等の保険適用外のものは除く

※算出額が1,000円未満不支給、100円未満端数切り捨て

※1人ごと、1ヵ月ごと、医療機関ごと、入院・外来別、医科・歯科別に計算

限度額適用認定証について

入院、外来診療等で医療費が高額になりそうな場合には、医療機関の窓口へ保険証と併せて「限度額適用認定証」をご提示いただくことにより、窓口負担額が自己負担限度額までに軽減されます。
「限度額適用認定証」の発行をご希望の場合は、事前に健康保険組合へ「健康保険限度額適用認定証交付申請書」をご提出ください。

低所得者の方は、「限度額適用・標準負担額減額適用認定証」の提示が必要となります。
低所得者の方は、健康保険組合までご連絡ください。
(TEL: 045-476-1981 または、
 E-mail: info@kenpo.macnica.co.jp

※認定証の発効日は、健康保険組合で申請書を受け付けた日の属する月の初日となりますので、前月に遡って発効することはできません。

※入院時の差額ベッド代や食事代等の保険適用外のものは除きます。

※70歳~74歳までの高齢受給者で「現役並み所得ⅠまたはⅡ」の方はご注意ください。

70歳~74歳までの高齢受給者で「現役並み所得ⅠまたはⅡ」の方は、平成30年8月より医療機関の窓口で「保険証」、「高齢受給者証」と併せて「限度額適用認定証」の提示が必要となります。
ご提示がない場合には、現役並み所得Ⅲが適用され、医療機関での窓口負担額が実際の自己負担限度額よりも多くなります。
入院、外来診療等で医療費が高額になりそうな場合には、あらかじめ健康保険組合へ「健康保険限度額適用認定証交付申請書」をご提出いただき、「限度額適用認定証」の交付を受けてください。

※以下のような場合には、必ずご返却ください。

  • 退院したときや医療費が高額になる予定がなく、限度額適用認定証の必要がなくなったとき
  • 有効期限に達したとき
  • 退職等により資格を喪失したとき
  • 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき
  • 保険証の記号番号が変更となったとき
  • 被保険者が所得の変動等により適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき
手続き

低所得者の方は、健康保険組合までご連絡ください。

(TEL: 045-476-1981 または、
 E-mail: info@kenpo.macnica.co.jp

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

  1. 世帯合算(合算高額療養費)
    70歳未満の方が、同一世帯内で、同一月に21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合は、世帯で合算し、自己負担限度額を超えた分が「合算高額療養費」として払い戻されます。

    ●さらに当組合独自の付加給付制度により、「合算高額療養費付加金」として、自己負担を軽減いたします。
    【合算高額療養費付加金】
    その自己負担額の合計から1人あたり40,000円を差し引いた額を支給いたします。この場合も、原則自動的に行いますので、ご申請の必要はありませんが、お支払いはおおよそ診療月の3ヵ月目以降になります。

    ※入院時の食事代、差額ベッド代等の保険適用外のものは除く

    ※算出額が1,000円未満不支給、100円未満端数切り捨て

    ※1人ごと、1ヵ月ごと、医療機関ごと、入院・外来別、医科・歯科別に計算

  2. 多数該当の場合
    同一世帯において、高額療養費の支給月数が直近12ヶ月の間に3回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額が引き下げられ、超えた額を給付します。
    ※一定額(自己負担額)とは?の表を参照
  3. 特定疾病の場合
    血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払が1ヶ月10,000円で済みます。
    ただし、人工透析を必要とする患者が上位所得者に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。
    特例を受けるためには、健康保険組合に申請し、特定疾病療養受療証の交付を受ける必要があります。
  4. 70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
    基準日(7月31日)時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8月1日~7月31日までの期間)のうち、一般区分または低所得区分であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が14万4千円を超えた場合に、その超えた金額を支給します。
    ※平成29年8月診療分から対象となります。
手続き