各種申請書

各種申請用紙、記入例をPDF形式のファイルでご用意いたしました。

家族の増減、保険証紛失、立て替え払い等の手続き

扶養する家族が増えたとき

※必要な添付書類についてはこちらをご覧ください。

健康保険 被扶養者(異動)届(増) 申請書
申請書
記入例
記入例
健康保険 被扶養者状況調査書 申請書
申請書
記入例
記入例
扶養する家族が減ったとき
健康保険 被扶養者(異動)届(減) 申請書
申請書
記入例
記入例
氏名が変わったとき・氏名生年月日等を訂正するとき
健康保険 被保険者・被扶養者
氏名変更届(諸変更・訂正届)
申請書
申請書
記入例
記入例
保険証や高齢受給者証・限度額適用認定証を紛失したとき
被保険者証/高齢受給者証/
限度額適用認定証滅失・毀損・再交付申請書
申請書
申請書
記入例
記入例
子供が生まれたとき
健康保険 出産育児一時金請求書
(直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合・海外出産の場合)
申請書
申請書
記入例
記入例
健康保険 出産育児一時金請求書
(受取代理申請用)
申請書
申請書
記入例
記入例
取得・喪失証明書が必要なとき
各種証明書発行願 申請書
申請書
 
立て替え払いをしたとき
健康保険 療養費支給申請書
(保険証を忘れた/治療用装具の作成等)
申請書
申請書
記入例
記入例
画像貼付台紙
※靴型装具を作成した場合のみ
申請書
申請書
 
健康保険 領収(診療)明細書 申請書
申請書
 
健康保険 健診費用補助金支給申請書 申請書
申請書
記入例
記入例
健康保険 インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 電子申請
サービス
電子申請が困難な場合などにはこちらを印刷、
起票し、健康保険組合まで提出して下さい。
申請書
申請書
 
健康保険 歯科健診(個人・提携外)受診費用補助金支給申請書 申請書
申請書
 
海外で治療を受けたとき
健康保険 療養費支給申請書 申請書
申請書
記入例
記入例
調査に関わる同意書 申請書
申請書
 
診療内容明細書(様式A)
(内科・外科・眼科等)
申請書
申請書
 
健康保険用国際疾病分類表
※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく際に確認してください。
申請書
申請書
 
領収明細書(様式B)
(内科・外科・眼科等)
申請書
申請書
 
歯科診療内容明細書 申請書
申請書
 
ご本人・ご家族が亡くなったとき
健康保険 埋葬料(費)・付加金請求書 申請書
申請書
記入例
記入例

働けないときの手続き

出産の為休んだとき
健康保険 出産手当金請求書
※A4コピー用紙に両面印刷してください
申請書
申請書
記入例
記入例
病気で働けないとき
健康保険 傷病手当金請求書
※A4コピー用紙に両面印刷してください
申請書
申請書
記入例
記入例
同意書
※初回申請の場合のみ
申請書
申請書
 

医療費、治療に関する手続き

医療費が高額になりそうなとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書 電子申請
サービス
電子申請が困難な場合などにはこちらを印刷、
起票し、健康保険組合まで提出して下さい。
申請書
申請書
記入例
記入例
特定疾病に該当するとき
健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 申請書
申請書
 

退職後の手続き

退職後も引続き当組合に加入したいとき

※退職理由によっては、任意継続よりも国民健康保険の保険料が安くなる場合があります。 任意継続加入を申請される前に、一度国民健康保険の窓口をお尋ね下さい。

任意継続被保険者資格取得申出書 申請書
申請書
記入例
記入例
任意継続の資格を喪失するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書
申請書
記入例
記入例