各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（追加） ※「被扶養者認定提出書類一覧および国内居住要件添付書類」はこちら	PDF	記入例	株式会社マクニカ人事部担当者宛〒222-8561 神奈川県横浜市港北区新横浜1-6-3 マクニカ第1ビル
	被扶養者状況調査書	PDF	記入例
	被扶養者異動届（削除）	PDF	記入例
	被保険者・被扶養者氏名変更届（諸変更・訂正届）	PDF	記入例
	被保険者証　高齢受給者証滅失・破損再交付申請書	PDF	記入例
	限度額適用認定証交付申請書 ※電子申請が困難な場合はpdfを印刷、起票し、健康保険組合まで提出して下さい。	電子申請システム		マクニカ健康保険組合〒222-8563 神奈川県横浜市港北区新横浜1-5-5 マクニカ第2ビル 2F
	限度額適用認定証交付申請書 ※電子申請が困難な場合はpdfを印刷、起票し、健康保険組合まで提出して下さい。	PDF	記入例
	各種証明書発行願	PDF	－
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	記入例

1～5
の提出先

株式会社マクニカ　
人事部担当者宛
〒222-8561
神奈川県横浜市港北区新横浜1-6-3
マクニカ第1ビル

6～10
の提出先

マクニカ健康保険組合
〒222-8563
神奈川県横浜市港北区新横浜1-5-5
マクニカ第2ビル 2F

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	傷病手当金請求書	PDF	記入例	株式会社マクニカ人事部担当者宛〒222-8561 神奈川県横浜市港北区新横浜1-6-3 マクニカ第1ビル
	情報開示の同意書	PDF	－
	出産手当金請求書	PDF	記入例
	埋葬料（費）・付加金請求書	PDF	記入例
	出産育児一時金請求書（直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合・海外出産の場合）	PDF	記入例	マクニカ健康保険組合〒222-8563 神奈川県横浜市港北区新横浜1-5-5 マクニカ第2ビル 2F
	出産育児一時金請求書（受取代理申請用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（保険証を忘れた／治療用装具の作成等）	PDF	記入例
	治療用装具の療養費支給申請に添付する書類について（装具作製確認書） ※靴型装具を作成した場合のみ	PDF	－
	健康保険　領収（診療）明細書	PDF	－
	療養費支給申請書（海外療養費）	PDF	記入例
	診療内容明細書(様式A)(海外) （内科・外科・眼科等）	PDF	－
	領収明細書(様式B)(海外) （内科・外科・眼科等）	PDF	－
	診療内容明細書(歯科)(海外)	PDF	－
	海外療養費に関わる同意書（海外）	PDF	－
	健康保険用国際疾病分類表 ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく際に確認してください。	PDF	－

11～14
の提出先

株式会社マクニカ　
人事部担当者宛
〒222-8561
神奈川県横浜市港北区新横浜1-6-3
マクニカ第1ビル

15～25
の提出先

マクニカ健康保険組合
〒222-8563
神奈川県横浜市港北区新横浜1-5-5
マクニカ第2ビル 2F

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	健診費用補助金支給申請書	PDF	記入例	マクニカ健康保険組合〒222-8563 神奈川県横浜市港北区新横浜1-5-5 マクニカ第2ビル 2F
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 ※電子申請が困難な場合はpdfを印刷、起票し、健康保険組合まで提出して下さい。	電子申請システム
		PDF	－
	歯科健診（個人・提携外）受診費用補助金支給申請書	PDF	－

26～28
の提出先

マクニカ健康保険組合
〒222-8563
神奈川県横浜市港北区新横浜1-5-5
マクニカ第2ビル 2F